Last saved by: Urszula

Załącznik nr 1 do SIWZ

FORMULARZ OFERTY
W postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego, którego wartość szacunkowa  nie przekracza kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Pzp, na: realizację zadania pn. „Remont  pokrycia dachu części administracyjnej i zapleczy socjalnych Pływalni Jagiellonka”, w Płocku przy ulicy Themersonów 1, 

 Numer referencyjny 3/2020 

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I.	Nazwa i adres Zamawiającego:

Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji Płock Sp. z o.o.
Plac Celebry Papieskiej 1
09-400 Płock
www.mosirplock.pl

II.	Dane dotyczące Wykonawcy
Ofertę składam samodzielnie*:
Nazwa ……………………………………………………………………...……..…………………..
adres ……………………………………………….…………………………………………………
	                          (kod, miejscowość)                                                      (ulica)		
Nr telefonu/fax: ………………………………….…………………………………………………..
e-mail …………………………………………………………………………………………………..
NIP:……………………………………REGON……………………………………………………. 
Nr KRS…………………………………………………………………………………………………
Pełnomocnikiem ustanowionym do reprezentowania w postępowaniu o udzielenie zamówienia i/lub zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego, jest:
Stanowisko: ………………………………… imię i nazwisko …….………….……………………
tel. kontaktowy …………………………………..…..………………………,…………..
e-mail ……………………………………………………………………………………………………
zgodnie z pełnomocnictwem (w załączeniu):
z dnia:………………………………………………………………………………………………….
III.	Ofertę składam w imieniu Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia (konsorcjum/spółka cywilna*)
Nazwy i siedziby wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia /jeżeli dotyczy/:
Lider: …………………………………………… Adres ………………………..………………….
Partnerzy:
1.	Nazwa ………………………………………… Adres ………………….……………...................
2.	Nazwa ………………………………………… Adres ………………………………..…………….
Pełnomocnikiem ustanowionym do reprezentowania w postępowaniu o udzielenie zamówienia i/lub zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego, w przypadku składania oferty wspólnej jest:
Stanowisko: ………………………………… imię i nazwisko …….………….……………………
tel. kontaktowy ……………………………………..…..………………………,…………..
e-mail ……………………………………………………………………………………………………
zgodnie z pełnomocnictwem w załączeniu:
   z dnia…………………………………………………………………………………………

IV.	Składam ofertę na realizację zadania pn. „Remont  pokrycia dachu części administracyjnej i zapleczy socjalnych Pływalni Jagiellonka”, w Płocku przy ulicy Themersonów 1,  
1.	Cena ofertowa brutto: .........................zł
W tym podatek VAT:- ………………zł  stawka ………. %
2.	Udzielam Zamawiającemu  gwarancji: …………….
3.	Termin realizacji zamówienia: od.......................do…………………….
4.	Termin związania ofertą wynosi 30 dni. 
5.	Oświadczam/y, że zapoznałem/liśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) i akceptuję/jemy w pełni, bez zastrzeżeń czy ograniczeń jej postanowienia oraz, że  zdobyłem/liśmy konieczne informacje do przygotowania oferty zgodnie z wymogami Opisu przedmiotu zamówienia – Dział II oraz załączoną dokumentacją techniczną dla zadania: 
„Remont  pokrycia dachu części administracyjnej i zapleczy socjalnych Pływalni Jagiellonka”, w Płocku przy ulicy Themersonów 1,  
7. 	Akceptuję/jemy warunki płatności, określone przez Zamawiającego w SIWZ.
8.	Akceptuję/emy zawarty w SIWZ wzór umowy  i zobowiązuję/emy się, w przypadku wyboru mojej/naszej oferty, do zawarcia umowy na wymienionych w niej warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 
9. 	Oświadczam/y, że do realizacji przedmiotu umowy zatrudnię/my na umowę o pracę, osoby wskazane w Opisie przedmiotu zamówienia w Dziale II SIWZ. 
10. 	Wadium w wysokości ................zł  zostało wniesione w formie ...............................................
11. 	Deklaruję/emy wpłacenie zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 5% ceny ofertowej brutto w formie ............................................................
12. Wszelką korespondencję  w sprawie przedmiotowego postępowania należy kierować na poniższy adres:........................................................................................................................
Imię i nazwisko:…………………………………………………………………………
e-mail:........................................................, nr  tel.: ......................................

V.	Oświadczam/my, że jestem/jesteśmy:  małym przedsiębiorstwem*/ średnim przedsiębiorstwem*.
VI.	Zamówienie zrealizujemy samodzielnie/przy udziale Podwykonawców*.
Nazwa Podwykonawcy i część zamówienia, której wykonanie zamierzam/y powierzyć Podwykonawcy:

L.p. | Nazwa i adres Podwykonawcy | Zakres prac powierzonych Podwykonawcy
UWAGA:
Jeżeli Wykonawca na etapie składania ofert nie zna nazw Podwykonawców, którym zamierza powierzyć realizację części zamówienia powinien zaznaczyć, że wykona zamówienie samodzielnie.
VII.	Tajemnica przedsiębiorstwa 
1.	Nie zastrzegam* w trybie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych  informacji zawartych  w ofercie lub złożonych w załączeniu do oferty jako stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa.

2.	Zastrzegam* w trybie art. 8 ust.3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych, iż informacje zawarte w ofercie, dotyczące:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………. nie mogą być udostępniane, bowiem stanowią one tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. W uzasadnieniu zastrzeżenia powyższych informacji jako tajemnicy przedsiębiorstwa wykazuję, co następuje: 
.……………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………..………………………………………………………..
VIII.	Do oferty załączamy:
1.	.......................................................................................................................
2.	…………………………………………………………………………………………

IX.	Oferta zawiera  ......... stron podpisanych i ponumerowanych od nr ........  do nr ..........
X.	Informacja RODO
     Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO (rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE - ogólne rozporządzenie o ochronie danych - Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

UWAGA
W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO, treści oświadczenia Wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

        	 ………….……………….…….  	  ………………………………………………………………….
         (miejscowość, data)		        (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

*niepotrzebne skreślić

**Zamawiający definiuje  małego i średniego przedsiębiorcę zgodnie z art. 2 Załącznik nr I do Rozporządzenia Komisji /UE/ nr 651/2014 z dn. 17.06.2014 r.:
1)	Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów Euro. 
2)	Średnie przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów Euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów Euro. 

Załącznik nr 2 do SIWZ 
Oświadczenie Wykonawcy o braku
 podstaw do wykluczenia
Zamawiający: 
Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji Płock Sp. z o.o. 
Plac Celebry Papieskiej 1, 09-400 Płock 

Wykonawca 
…………………………………………………
…………………………………………………
 (pełna nazwa/firma, adres, w zależności 
od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG):

reprezentowany przez:
…………………………………………………
…………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko, podstawa
 do reprezentacji)

Oświadczenie Wykonawcy 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

I. Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na realizację zadania pn.:  „Remont  pokrycia dachu części administracyjnej i zapleczy socjalnych Pływalni Jagiellonka”, w Płocku przy ulicy Themersonów 1,  

prowadzonego przez Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji Płock Sp. z o.o. Pl. Celebry Papieskiej 1,  oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie  art. 24 ust. 1 pkt 13-23 Pzp.
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie  art. 24 ust. 5 pkt 1,2,4 Pzp.
…………….……………….…….  		…………..……………………………………
(miejscowość data)				(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt 1,2,4 Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: 
……………………………………………………………………………………………………………………………

…………….……………….…….  		…………..……………………………………
(miejscowość data)			(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
 nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….……………….…….  		………………………..……………………………………
(miejscowość data)			            (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

Załącznik nr 3 do SIWZ 
Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków postępowania
Zamawiający: 
Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji Płock Sp. z o.o. 
Plac Celebry Papieskiej 1, 09-400 Płock 

Wykonawca 
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności 
od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG):

reprezentowany przez:
…………………………………………………
…………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa
 do reprezentacji)
Oświadczenie Wykonawcy
 składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) 

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na realizację zadania pn.: „Remont  pokrycia dachu części administracyjnej i zapleczy socjalnych Pływalni Jagiellonka”, w Płocku przy ulicy Themersonów 1,  
prowadzonego przez Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji Płock Sp. z o.o., Pl  Celebry Papieskiej 1, oświadczam, co następuje:
INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu, określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia 
…………….……………….…….  		…………..………………………………………………..
(miejscowość data)			(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia – polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: 
………………………………………………………………………………….
..……………………………………………………………………………………………………………….…… w następującym zakresie: 
…………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 

…………….……………….…….  		…………..……………………………………
(miejscowość data)			(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy

Załącznik nr 4 do SIWZ 
 Wykaz robót budowlanych
Zamawiający: 
Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji Płock Sp. z o.o. 
Plac Celebry Papieskiej 1, 09-400 Płock 

Wykonawca 
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności 
od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG):

reprezentowany przez:
…………………………………………………
…………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa
 do reprezentacji)

WYKAZ robót budowlanych
wykonanych lub wykonywanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie 

OŚWIADCZAM, że wykonaliśmy następujące roboty budowlane, w tym niezbędne na potwierdzenie spełniania warunków udziału w postępowaniu na realizację zadania pn.: „Remont  pokrycia dachu części administracyjnej i zapleczy socjalnych Pływalni Jagiellonka”, w Płocku przy ulicy Themersonów 1,  prowadzonym przez Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji Płock Sp. z o.o., określonych w SIWZ w  Rozdziale V pkt 1 ppkt 3  

L.p.

Opis wykonanych robót budowlanych
 potwierdzających spełnienie wymagań Zamawiającego

Nazwa i adres podmiotu dla którego wykonano roboty

Miejsce 
wykonania 
robót

Wartość (brutto) wykonanych robót

Data wykonania
robót

| | | | | od | do

…………….……………….…….  		…………..……………………………………………
(miejscowość, data)				(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy

Załącznik nr 5 do SIWZ 
zobowiązanie podmiotu trzeciego do oddania do dyspozycji Wykonawcy 
niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia 

Zamawiający: 
Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji Płock Sp. z o.o.  
Plac Celebry Papieskiej 1,09-400 Płock 

ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU TRZECIEGO
do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji  zadania pn.: „Remont  pokrycia dachu części administracyjnej i zapleczy socjalnych Pływalni Jagiellonka”, w Płocku przy ulicy Themersonów 1  

Podmiot udostępniający zasoby (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG):
…………………………………………………………………………………………..………………………
……………………………………………………………………..……………………………………………

reprezentowany przez:  ………………………………………………………………..………………………………..
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
OŚWIADCZAM, ŻE 
stosownie do treści art. 22a ustawy Prawo zamówień publicznych, zobowiązuję się do oddania do dyspozycji Wykonawcy (nazwa)………………………………………………………………………………., mającemu siedzibę w …………………………………, przy ul. …………………………………………. 
niezbędne zasoby na potrzeby realizacji  zamówienia pn.: „Remont  pokrycia dachu części administracyjnej i zapleczy socjalnych Pływalni Jagiellonka”, w Płocku przy ulicy Themersonów 1  

 w następującym zakresie:
………………………………………………………………………………………………………..….................
……………………………………………………………………………………………………………...............
1)	sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów przy wykonywaniu zamówienia publicznego będzie następujący:
…………………………………………………………………………………………………………...................
……………………………………………………………………………………………………………...............
2)	okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący:
…………………………………………………………………………………………………………...................
……………………………………………………………………………………………………………...............

…………….……………….…….  		…………..……………………………………………..
(miejscowość,  data)				(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu 
udostępniającego zasoby)

     

Załącznik nr 6 do SIWZ  
oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej

Zamawiający: 
Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji Płock Sp. z o.o. 
Plac Celebry Papieskiej 1, 09-400 Płock 

Wykonawca 
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności 
od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG):

reprezentowany przez:
…………………………………………………
…………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa
 do reprezentacji)
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ 
W TRYBIE ART. 24 UST. 11 
USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na realizację  zadania pn.: „Remont  pokrycia dachu części administracyjnej i zapleczy socjalnych Pływalni Jagiellonka”, w Płocku przy ulicy Themersonów 1  
  
prowadzonego przez Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji Płock Sp. z o.o., Pl.  Celebry Papieskiej 1, oświadczam, że:

•	nie należę*  do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 369) z wykonawcami,  którzy złożyli ofertę w przedmiotowym postępowaniu;
•	należę* do tej samej grupy kapitałowej z wykonawcą, który złożył ofertę w niniejszym postępowaniu.

…………….……………….…….  		…………..……………………………………………
(miejscowość data)				(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy

*niepotrzebne skreślić.

UWAGA:
Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 369), złożyli odrębne oferty w niniejszym postępowaniu, chyba że wraz ze złożeniem oświadczenia, Wykonawca przedstawi dowody, że powiązania z innym wykonawcą należącym do tej samej grupy kapitałowej, nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia (podstawa prawna art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp).